2014年05月21日

硬质气管镜诊疗的麻醉研究进展

  硬质气管镜手术是大气道良性肿瘤根治及恶性肿瘤姑息治疗的有效方法,也是解除急、慢性气道梗阻的有效方法,具有创伤小、恢复快等优点。但由于手术操作与患者通气共用一条通道,术中呼吸管理困难,具有一定风险性。随着麻醉方法的多元化发展,新型物的出现以及监测方法不断完善,硬质气管镜手术的安全性有所提高,临床应用广泛。本文就硬质气管镜诊疗的麻醉研究进展综述如下。

  1886年Leiter制造出第1台“硬质气管镜”,但仅简单地用一根管子连接灯泡。1891年Gottstein在此基础上增加一根金属管,Rosenheim首次将内镜经喉部送入了气管,之后开始了气管插管,1897年Killian首次应用硬质气管镜经喉取道内异物,1904年Jackson制作出美国第1台支气管镜,1962年纤维照明技术应用于硬质气管镜,随后Sanders将喷射通气应用于硬质气管镜,产生了现代硬质气管镜。

  硬质气管镜临床主要用于大气道内、外病变组织活检,气道内异物取出,气道阻塞再通,气道止血,腔内热消融,腔内冷冻治疗,气道狭窄扩张、气道内支架植入等。与纤维支气管镜相比,硬质气管镜在处理气道肿瘤和异物、气道大出血及气道狭窄扩张等方面更加迅速、有效,同时可提供呼吸支持。但硬质气管镜诊疗操作精细、局部刺激强,易造成患者血流动力学改变、心律失常、低氧血症等。因硬质气管镜手术操作在气道内进行,无法行气管插管,麻醉管理的难度大,操作中在维持呼吸、循环稳定的基础上,需最大限度患者喉头和气管黏膜反射,防止屏气、呛咳、喉痉挛、气管痉挛、体动等发生。因此,加强监护、优化麻醉方案对硬质气管镜操作具有重要意义。

  硬质气管镜诊疗最初在局部麻醉下进行,依靠患者自主呼吸和提高氧浓度来维持氧和,可在一定程度上减轻患者不适感,但可引起患者恐惧、紧张,甚至因喉头或支气管痉挛等导致检查失败,或因缺氧而致患者心脏骤停。镇静药作为辅助药物应用于硬质气管镜诊疗麻醉中,具有费用少、苏醒快、对患者血流动力学影响小等优点,尤其适用于高龄、合并心血管疾病的患者,但不能完全喉头和气管反射,难以完全避免屏气、呛咳、呼吸等,且肌肉松弛效果不佳将影响手术操作。此外,状态下对手术产生的恐惧和对手术过程的记忆,会对患者心理健康产生不良影响。

  麻醉是一种安全有效的麻醉方式。但硬质气管镜操作完全在呼吸道内,呼吸环相对,了吸入麻醉的应用,临床通常采用全凭静脉麻醉(totalintervenousanesthesia,TIVA)。一般麻醉应用丙泊酚复合芬太尼和肌肉松弛药,麻醉维持应用丙泊酚和瑞芬太尼。丙泊酚和瑞芬太尼半衰期较短,苏醒迅速,术后可及时拔管。麻醉的优点是可进行机械通气或喷射通气,患者氧和,提高患者舒适度和围术期安全性。应用肌肉松弛药可消除患者体动反应,有助于手术操作顺利进行。但由于应用药类较多,有时难以判断各种药物间的协同作用。

  单纯应用一种麻醉方式不能患者舒适、安全地完成硬质气管镜诊疗。近年,硬质气管镜诊疗多采用局部麻醉与麻醉复合的麻醉方法。良好的局部麻醉可提高喉头和气管黏膜对硬质气管镜耐受性,减少物用量,降低患者术后咽喉痛发生率;而麻醉可弥补局部麻醉体动、肌肉不松弛等缺点,二者联合应用可围术期血流动力学平稳,术后患者苏醒完全、镇痛效果良好。

  苯二氮卓类镇静药作为麻醉前用药可产生镇静、遗忘作用,并可预防局部物的不良反应;作为的组成部分,可与其他产生协同作用,减少物用量。目前,苯二氮卓类镇静药已被广泛应用于硬质气管镜诊疗的麻醉中。是苯二氮卓类镇静药的代表药物,当血药浓度达75~100mg/L时,可产生顺行性遗忘,消除患者对手术麻醉的记忆。新型静脉丙泊酚起效快、血浆清除率高、苏醒快而完全,无兴奋现象,平稳,无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等不良反应,其麻醉深度与脑电双频指数的相关性好,便于准确监测麻醉深度,目前已广泛用于硬质气管镜诊疗的麻醉中。丙泊酚静脉注射可引起患者短暂血压下降、注射部位疼痛。文献报道,在脑电双频指数监测下,靶控输注丙泊酚较人工多次静脉注射丙泊酚更具优势。赖军华等将联合丙泊酚用于机械通气,发现二者联合可发挥协同作用,对患者血流动力学影响小,且可提高其顺性遗忘作用,镇静效果。

  阿片类镇痛药为目前临床常用镇痛药,可插管反应,术中患者血流动力学平稳,且具有术后镇痛作用。在硬质气管镜诊疗麻醉中,常用的镇痛药有芬太尼、瑞芬太尼及地佐辛。

  芬太尼可减弱插管反应,单次注射半衰期短,多在麻醉时应用。文献报道,气管异物患儿行硬质气管镜诊疗麻醉前雾化吸入2μg/kg芬太尼与4mg/kg利多卡因混合液,可提高患儿血流动力学的稳定性,降低异物取出时咳嗽发生率。瑞芬太尼由于其代谢不依靠肝、肾功能,半衰期较短且无作用,不影响患者苏醒,通常与丙泊酚联合应用于麻醉维持。有学者比较0.2μg/(kg·min)瑞芬太尼和0.1μg/(kg·min)瑞芬太尼联合丙泊酚在应用硬质气管镜取小儿气道异物中的作用,发现应用0.2μg/(kg·min)瑞芬太尼联合丙泊酚血流动力力学更稳定,苏醒时间缩短。地佐辛是新型阿片受体激动-拮抗药,具有超前镇痛作用,可降低患者苏醒期躁动发生率,减轻血流动力学波动。

  硬质气管镜的诊疗操作可引起气道分泌物增多,影响患者通气,因此抗胆碱药物应用非常必要。临床常用的抗胆碱药物主要是阿托品、东莨菪碱,还包括新型药物盐酸戊乙奎醚(长托宁)。阿托品可腺体分泌,但对心率影响较大,冠心病患者不宜应用。东莨菪碱腺体分泌作用较强,对心血管作用较弱,但易引起老年人谵妄。长托宁兼有中枢和外周抗胆碱作用,较少引起心动过速,且消除半衰期长,适用于硬质气管镜诊疗麻醉。此外,地塞米松具有抗炎、抗水肿作用,术前应用可有效预防术后咽喉痛和喉痉挛。

  磷丙泊酚钠是丙泊酚的前体,无药理活性,需转变为丙泊酚才能产生中枢作用,其消除半衰期比丙泊酚短,用于老年支气管镜诊疗镇静安全、有效,且苏醒快。磷丙泊酚钠镇静作用与剂量呈正比,不引起注射部位疼痛,可起到良好镇静作用,推荐剂量为6.5 mg/kg,但该药可引起皮肤瘙痒、等。

  右美托咪定为高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂。苏靖心等研究结果显示,右美托咪定具有良好抗焦虑、镇静及镇痛作用,可降低机体应激反应,维持心血管功能稳定,降低麻醉苏醒期和拔管时生理反应。右美托咪定联合丙泊酚、瑞芬太尼应用于小儿硬质气管镜检查,可提供良好手术,但可延长苏醒时间。术前20min给予0.5μg/kg右美托咪定,可使麻醉平稳,减轻置入硬质气管镜引起的血流动力学波动,提高术中血流动力学稳定,且不影响患者苏醒。

  硬质气管镜诊疗手术的麻醉性在气道管理。由于通气设备和麻醉技术的,硬质气管镜诊疗手术麻醉初期主要依靠患者自主通气和提高氧浓度维持氧和,低氧血症发生率较高。随着通气技术及通气模式的改进,低氧血症得到改善。目前常用通气模式有预给氧后窒息,辅助通气,控制通气,喷射通气。预给氧后窒息是使用短效肌肉松弛药后充分吸氧去氮,在患者短暂窒息情况下进行硬质气管镜操作,由于缺乏安全性,该技术未得到广泛的临床应用。

  辅助通气模式通常使用TIVA,通过硬质气管镜末端侧孔给氧,静脉后置入硬质气管镜,间断辅助通气以防止患者缺氧和低氧血症,但缺点是不能长时间保障患者的氧合。控制通气模式中硬质气管镜有类似于气管导管的作用,需有与硬质气管镜和呼吸机连接的接头防止漏气。因患者使用肌肉松弛药,且硬质气管镜无套囊,更容易发生漏气,需人工辅助呼吸。术中需密切观察呼吸机工作情况和患者生命指标,防止因氧气和麻醉气体泄漏引起患者缺氧、麻醉深度不够影响手术操作。喷射通气技术是使用高压氧或气体压缩机进行驱动,在提供高流量气体和高浓度氧的同时,产生喷射的机械效应,引起气道内压力变化,尤其是气道口与肺泡压力差的变化,促进气体交换。

  喷射通气技术分为人工喷射通气和高频喷射通气,人工喷射通气应用10~14次/min的频率,344.8kPa甚至更低的气源压力,该模式下主要依靠观察患者胸廓起伏判断是否是有效通气,是麻醉下行硬质气管镜诊疗应用广泛的通气模式。高频喷射通气的呼吸频率为60~300次/min,气源压力设置在82.7~124.1kPa,气道峰压应设置<35 cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa)。高频喷射通气可提供良好的手术,但易造成肺的气压伤,尤其对合并上呼吸道梗阻患者,应密切监测气道压力。在硬质气管镜诊疗时,高频喷射通气伴随呼气时间减少,易出现CO2潴留,应密切监测Pa(CO2)。目前主张选用较低频率,以100~150次/min为宜。无论采用何种通气模式,均应监测动脉血气分析,或行Pa(CO2)和Pa(CO2)监测。

  随着科学技术的发展,硬质气管镜设备及麻醉技术不断得到改进,不仅便于手术操作,提高患者舒适度,还可提高围术期的安全性。期待新的优化气道管理设备及更为安全的物问世,联合不断优化的麻醉方式,以保障行硬质镜诊疗患者的麻醉安全。

  来源:刘伟乐,戚思华. 硬质气管镜诊疗的麻醉研究进展[J]. 中华实用诊断与治疗, 2017(1):85-87.